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医疗投入都去哪儿了?

作者:柏达医疗设备   时间:2019-12-30 00:56
接着昨天的分析再深入点聊下体制问题。其实就是把有的分析文章简化概括一下,因为我知道你们文艺青年,对这些事情的感知不深,没人看得下去一堆数据和术语。有兴趣再仔细一些的,推荐两篇文章,一篇是虎嗅的《中国医改十五年》,另一篇叫《医保最大的恶,就是让每个善良的医生不得不去做恶!》。这两篇文章都还搜得到,有助于了解医疗问题更加深入的原因。

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首先,说中国医疗投入占比不高,当然不是说没有医疗投入。这十几年投入还不少。问题是这些钱花在哪儿了,有没有起到好的效果。虎嗅那篇文章说明了医改中的“补供方”和“补需方”两派,我简单解释一下:“补供方”是由财政部直接把钱给医院,医院被国家财政集体包养;“补需方”侧重让钱进入医保,由医保单位买单。
 
可能很多人觉得,反正都是国家给钱,我少花钱不花钱就好,你钱直接给医院还是给医保办再由医保办给医院,这对我来说没有区别呀!
 
但实际这里边花头区别大了。不分析原理了,直接说后续的做法和后果:为了让医疗可以覆盖到社区乡镇,“补供方”导向的财政放水让大量的乡镇基层级卫生点获利,一群酒囊饭袋跟着混吃混喝。我爸以前就经常对那种级别的医生无语,因为水平是真的很差,还都不想干活。老百姓呢,一方面交通越来越便利,另一方面越来越不信任家门口的医生,去大城市看个病挂个号也没多少钱啊,那就全往大医院赶。大医院病人越来越多,看病更难,国家给钱扶持那些基层卫生点和小医院,大量打水漂。
 
这个路径国家给钱了吗?给了!但累死累活成堆病人的医生护士没怎么分享到,病人也没怎么拿到,被一小群闲散混子和后面各种“管理人员”拿了。政策本意是,你们别动不动就去大医院呀,看个感冒,家门口看看得了呀,我钱都给了,给你安排了呀!老百姓说,就不,我就要去大医院,你管得着吗?你死不死!
 
这就是一个没法改变的趋势:集中,集中再集中。陆铭老师《大国大城》里反复说的,“在集聚中走向平衡”。忽略这个趋势,强行求平衡资源在各地平均配置,势必造成大量的资源浪费。这一点,户籍改革已经一步步朝着正确的方向走了。
 
再看“补需方”,把钱给医保机构,然后由医保机构把关。这样做的良善面本意,是防止公立医院系统乱来。你想啊,钱全部直接给医院,这后面怎么分配,那水就深了。医院把钱拿全了,就提供给你最合适的医疗吗?老子钱都拿全了,想怎么花还不是我说了算,你怎么去监督?所以让医保机构把把关,钱先给医保办,医保办制定约束规则,你不能不计成本乱花。
 
结果呢?就像《医保最大的恶》那篇文中举的几个具体例子,本着最合理的治疗,医生经常动不动就花超了。花超了怎么办?扣医生和护士奖金!惊不惊喜,意不意外!一个医生,本来一个月就那么点奖金,为了病人好,选择最合理的治疗,然后被扣钱!我辛辛苦苦给你设计最佳治疗方案,我还要贴钱!这他妈是欺负弱智吗?
 
像那篇文章举的一个例子,割息肉,这个月的医保额度只允许能割5个的花费,那病人长了6个怎么办,长了10个怎办?一次性割了最便捷对病人最好,但多割我就要往里贴钱。没办法,就这个月先割5个,剩下的用下个月的额度下个月再来割。是不是感觉不可思议很有喜剧色彩?
 
所以我们有时看新闻,会看到说哪里医保超了,都改用原始材料了,不用可吸收线了之类。因为用好的,医生护士要集体给你买单了呀。
 
医保底盘就那么大,各地各医院的分配又不均,医保机构还有那么多人要“吃饭”,就辛苦你们一线工作的医生护士啦。花超了扣你丫的。
 
你从患者的角度,会想,不对啊,这样的话,我就自己花钱好了,不然我可能过些天还得多拉开一次肚子!对不起,不行!因为这是医疗保障!你交了医保,说好不该你花费的就不能再花费,不然你又要闹了呀。官老爷,最怕的是“闹”,医生护士扣点奖金怕什么,你不服不想干,你滚呀,转行呀!
 
所以有时医生会说这个材料在医保内,差一点,这个材料好一点,但要自费,你选哪个?这个药你去外边药房买吧,我这个医院药房没法用医保买。多数时候也懒得跟你说了,本来可以合并治疗的症状,就先治其中一样吧。病人一旦发现本来可以更好更方便的,立刻火冒三丈,无良医生,闹他,杀!管理机构一看确实不大对呀,治对了都要按闹给钱,更不要说被抓到了把柄,给钱给钱,息事宁人最要紧。
 
实际的医疗系统自然比我拆解的要复杂,这里面光门急诊的区分又是一个死结,但大致脉络就是那样。所以你说医患矛盾,完全怪病人吗,肯定也不是。
 
昨天还有个朋友在朋友圈跟我说了她自己花了大费用期望能怀上孩子的经历,因为医生的疏失导致最后没有成功,身体也被长期服用激素搞垮了。医生中肯定也有不负责任的人,同时医生也会出现疏忽和错误,当然不可能所有的医患纠纷医生都没错。我们只是从整个医疗体制运作规范分析,中国当下的医疗制度,最严重损害的就是医护人员利益!所以胡乱医闹完全不可理喻,因为比如在医保中,百姓是确实有获益的,医护人员可能在贴钱给你服务。
 
说回看病难看病贵这个问题,它主要其实是一个城乡差异问题。比如从我自身感受出发,我就从没觉得看病难看病贵。我在上海交着最低的医保,看病基本花不了什么钱,最小的病都可以去上海最好的医院立刻看完,简直太不难了。上面后来为了分流,又搞了分级诊流、多点执业之类,不知道效果如何。
 
像今年有次我外出得了急性支气管炎,本来已经在家旁边的小医院看了(其实也是综合二级医院,上海等城市这一点肯定比很多地方强,远郊一家“小”医院,整体水平应该比我们老家的县人民医院还要好)。但还是不放心跑到中山医院呼吸科复诊,问医生呀会不会有肺炎呀,医生头也没抬,说没有,可以了,然后就赶我走了,十秒钟看完,你要什么服务?我猜他看我的病历本,在原先医院拍过片,那里的医生不至于连肺炎都看不出来,说没有就没有,别来捣乱了。但你看从患者的角度,我坐会地铁就能在全国最好的呼吸科看,还不花钱,我干嘛不去呢?
 
所以中国的医疗问题,也不是就国家投入不够,这里面太难办了。那样的一个发展后果就是,大医院依托各种资源,越来越大越来越大,小医院国家扶持了也越来越少人看。然后就是民营领域,劣币驱除良币,纯唯利是图,靠广告营销引流宰客的莆田系大行其道。
 
要怎么办我也不知道。按水库论坛的说法,就是要完全市场化产业化。全民免费医疗最糟,因为要摊低成本,必然大幅降低医疗水准。比如印度。一旦不摊低成本还想高福利提供最佳最先进医疗,那就是像美国那样,医疗医保费用交到国家破产。水库的奥派观点是说人命有价,每个人按自己的收入享受对应的医疗最有利于国家发展。
 
记得那期《锵锵三人行》,还有个嘉宾是烧伤超人阿宝(这人的公号后来都不更新了)。他说,中国医疗的问题,就是实在太便宜了,你看郑大一附院那些病人家属,只能在外打地铺,他们住不起郑州最便宜的宾馆,却能享受到河南省最好医院的医疗,那不正说明中国医疗太便宜了吗!结果网上被骂惨了,但其实他说的有道理。政策制定者、管理层和病人百姓,把医护人员当靶子,实在是大谬不然。
 
这些我们也管不了,唯一就是,了解中国医疗体制背后的各种实际情况,每个人都可以更加理解医生一些,这样“民意”改变一些,多少会有一点点向好的影响。其他的,但愿上面有更加英明的顶层设计和改革者吧,我们也做不了什么。